ご利用者と家族に寄り添う支援とは何か—本人中心と家族支援のバランス、共通目標、連携・倫理、効果の見える化

ご質問の「寄り添う支援」とは何か、そして利用者本位と家族支援のバランスをどう取るべきかについて、理念・実践・根拠の3層で整理して解説します。

「寄り添う支援」とは何か
寄り添う支援は、単なる「優しさ」や「同情」ではなく、本人の権利と意思に基づくパートナーシップを通じ、本人の望む暮らしを共に実現する実践姿勢です。

中核は「本人本位（パーソン・センタード）」であり、次の要素を含みます。

– 尊厳と権利の尊重　意思決定の主体は本人。

人格・生活史・信念・文化的背景を尊重する。

– 意思決定支援　情報をわかりやすく提示し、本人が選べるよう環境と支援を調整（Supported Decision-Making）。

判断能力が低下しても、本人の意思・価値観を最大限に汲み取る。

– 共感的コミュニケーション　評価ではなく理解を目的に「聴く」。

ナラティブ（語り）を通じて意味づけを共有する。

– 強み・希望の活用　できないことの補填のみならず、できること・やりたいことを起点にプランを組む（ストレングス視点）。

– 生活全体の視野　医療・介護行為に限定せず、住まい、役割、社会参加、就労、学び、スピリチュアルな側面まで含む。

– 文化・多様性への配慮　ジェンダー、宗教、言語、家族形態、障害特性等に応じた調整（合理的配慮）。

– 継続性と共同創造　支援者が答えを与えるのではなく、本人・家族・多職種が対話で解を共同創造し、モニタリングし続ける。

利用者本位と家族支援のバランス
本人本位を中核にしながら、家族は「ケアの資源であり当事者」であるという二重の視点が要点です。

バランスは一度の判断で決まる静的なものではなく、状況に応じて再調整される動的なプロセスです。

以下のステップが実務で有効です。

ステップ1　価値の可視化
– 本人の価値・希望・目標（例　「住み慣れた家で猫と暮らしたい」）。

– 家族の価値・不安・限界（例　転倒や夜間対応への不安、就労との両立）。

– これらを見える化し、すり合わせの土台を作る。

アセスメントにはICF視点（心身機能・活動・参加・環境因子）を用いると全体像を捉えやすい。

ステップ2　利害・リスクの整理
– 具体的なリスク（転倒、服薬誤り、金銭管理、介護者の燃え尽き等）を列挙。

– リスクの発生確率と影響度を、本人の受容度も含めて共有。

リスクはゼロ化ではなく「合意に基づく受容と軽減」が現実的。

ステップ3　選択肢の提示と合理的配慮
– 本人の目的に沿う複数案を示す（例　在宅継続だが福祉用具導入＋通所回数増、訪問看護追加、見守りセンサー導入、ショートステイ併用など）。

– 情報は本人の理解様式に合わせ、図示・簡潔化・反復を行う。

プライバシー共有は本人の同意を原則とする。

ステップ4　支援と負担の調整
– フォーマル支援（介護保険・障害福祉・医療・地域資源）で家族の過度な負担を軽減。

レスパイト、家族会、介護教室、相談窓口の活用。

– 家族役割の明確化と限界設定（境界づけ）。

「できること・できないこと」を公的サービスで補完する。

– 金銭・就労・学業（ヤングケアラー）など生活課題には制度（介護休業、手当、助成）とソーシャルワークで介入。

ステップ5　合意形成とレビュー
– サービス担当者会議やACP（アドバンス・ケア・プランニング）の場で、本人の語りを中心に意思決定。

合意内容は文書化し、状態変化ごとに見直す。

– 葛藤が強い場合は倫理調整会議・第三者（地域包括支援センター、医療・介護の倫理委員会、成年後見・日常生活自立支援事業等）の活用。

典型的な場面ごとの実践ポイント

– 判断能力が低下している場合（認知症・知的障害・精神障害など）
– いきなり代理決定に飛ばず、意思決定支援を最大限実施。

普段の表情・行動、過去の価値観、家族からの生活史を手掛かりに「何に価値を置くか」を反映。

– 安全と自己決定が衝突する時は、最善利益と以前の意思のバランスを取る。

最小限の制限で目的を達する代替策を検討（例　徘徊対策にGPSや見守りネットワーク）。

– 家族の過干渉・支配や虐待が疑われる場合
– 権利擁護と安全確保を最優先。

守秘義務を守りつつ、必要時は高齢者・障害者虐待防止の枠組みへ通報・介入。

本人の意思を代弁するアドボカシーを徹底。

– 家族の燃え尽き・経済的困難
– 介護者アセスメント（負担感、抑うつ、睡眠、健康）を行い、レスパイトや訪問系サービス、短期入所、家族心理教育、同胞支援につなぐ。

就労調整や雇用主との調整も検討。

– 価値観の対立
– 価値の衝突は「誰が正しいか」ではなく「どう共存させるか」の問いへ。

本人の中核目標を守りながら、家族の安全懸念を軽減する折衷案を多職種でデザインする。

現場技法のヒント

– 3つのトーク（Choice talk, Option talk, Decision talk）による共有意思決定（SDM）。

– ナラティブ・アプローチとリフレクティング（オープンダイアローグ的態度）。

– 目標設定はSMART＋本人語のKPI（「孫の運動会に行けた」など生活に根ざした指標）。

– ピアサポート・家族会の活用。

「同じ経験者の語り」は動機づけと負担軽減にエビデンスがある。

– 可視化ツール（意思表示カード、写真、日課ボード、やることリスト）で自律性を補助。

根拠（理論・制度・研究）

– 国際的根拠
– WHO「People-centred health services」フレームワーク（2016）　人中心の統合的サービスが満足度・アウトカムを改善。

– IOM（米国医療の質委員会）「Crossing the Quality Chasm」（2001）　患者中心性を医療の6目標の一つに位置づけ。

– 国連「障害者権利条約（CRPD）」　自己決定・意思決定支援・合理的配慮の国際基準。

– Kitwood, T.（認知症のパーソン・センタード・ケア）　尊厳・関係性・心理的ニーズに基づくケアでBPSDと苦痛を軽減。

Brooker, D. も実証レビュー。

– 国内の制度・指針
– 厚生労働省「障害福祉サービス等の利用に係る意思決定支援ガイドライン」（2017）　本人の意思推定と支援過程の可視化を提示。

– 厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（2018改訂）　ACPを通じた本人本位の意思決定と家族・多職種の関与。

– 介護保険制度・地域包括ケアシステム　住まい・医療・介護・予防・生活支援の一体的提供で在宅継続と家族負担軽減を制度的に担保。

– 高齢者虐待防止法・障害者虐待防止法　権利擁護と通報・介入の枠組み。

– 個人情報保護法・守秘義務　家族共有には本人同意が原則であることの法的根拠。

– 成年後見制度・日常生活自立支援事業　意思能力低下時の財産管理・契約支援の枠組み。

– 研究エビデンス（家族支援の効果）
– 中長期フォローの介護者支援（Mittelmanらのカウンセリング介入）は施設入所を遅らせる効果を示す。

– Brodaty & Donkin（2009）レビュー　介護者教育・心理社会的介入が負担感・抑うつを軽減し、本人の行動症状も改善。

– REACH研究群　多要素介入が介護者アウトカムを改善。

– ピアサポートや家族会はエンパワメントとストレス軽減に寄与するというメタ解析が複数。

– 実務倫理
– 介護支援専門員倫理綱領、医療ソーシャルワーカー倫理綱領　本人の自己決定の尊重、公正、守秘、アドボカシーが基本原則。

まとめ　実務での指針

– 軸は一貫して「本人本位」。

ただし家族は重要なケアパートナーであり、介護者の健康・生活の維持は結局は本人利益にも直結する。

– バランスは「安全か自己決定か」の二者択一ではない。

合理的配慮・代替策・テクノロジー・フォーマル支援を駆使して両立を最大化する。

– 合意形成は対話のプロセスであり、状況の変化に応じて見直すことが前提。

ACPと記録化で可視化する。

– 家族支援は「介護技術の伝授」だけでなく、感情のケア、休息、経済・就労支援、社会参加の回復まで含む。

– 権利侵害や虐待の兆候にはためらわず介入し、本人のアドボカシーを徹底する。

寄り添う支援は、本人の物語を中心に、家族とともに最適解を更新し続ける実践です。

「よく生きる」の定義は本人固有であることを忘れず、制度とエビデンスを味方に、対話と調整を重ねていくことが、最も確かなバランスの取り方といえます。

以下は「ご利用者様と家族に寄り添う支援」を実践するうえで、利用者と家族の思い・ニーズを丁寧にアセスメントし、共通目標を設定する具体的手順とポイント、そしてその根拠です。

介護保険のケアマネジメント、医療・福祉の面接、地域包括ケア、家族看護の実践などに横断的に適用できます。

基本原則（土台）

– 本人中心・家族中心の統合 本人の意思・価値を最優先しつつ、家族の健康・生活・負担にも等しく目を向ける。

本人の自律と家族の安全志向を対立させず、両立の道を探る。

– 共有意思決定（SDM） 情報を中立・わかりやすく提示し、選好を引き出し、合意形成を支援者・本人・家族で共同で行う。

– 強み・資源志向 出来ていること、支えになっている人・制度・地域資源に光を当てる。

– 文化的謙虚さ・トラウマインフォームド 価値観・慣習・喪失体験に配慮し、非評価的に聴く。

パワーバランスを意識し、安心・選択・協働・信頼を重視。

– ICF視点（生活機能） 「心身機能・活動・参加・環境・個人因子」の全体をみて、目標を暮らし（参加）に結びつける。

– 倫理・権利 インフォームド・コンセント、プライバシー、意思能力を尊重。

意思決定支援を基本に、必要時は代理意思決定や成年後見等を検討。

準備（インテーク前後）

– 事前情報の整理 既往歴、服薬、認知・機能、家族構成、サービス歴、リスク、緊急時情報を把握。

– 面談の整え 落ち着いた場所・時間を確保し、目的と流れ、記録や情報共有の同意、守秘の範囲を説明。

見える化ツール（ホワイトボード、カード、簡易資料）を準備。

– 関係づくり 雑談や生活史への関心を起点に、評価ではなく理解を示す。

信頼形成は質の高いアセスメントの前提。

本人アセスメント（思い・ニーズを掘り下げる）

– 価値・希望・意味 「今いちばん大切にしていることは？」「よい一日とは？」「やめたいこと・続けたいことは？」
– 生活史・役割 家族・仕事・地域での役割、成功体験、喪失と回復、宗教・文化。

– 日常の営み 起床〜就寝の流れ、食事、トイレ、入浴、外出、趣味、交流、家事、金銭管理、服薬管理。

– 機能・健康 ADL/IADL、認知、気分、疼痛、転倒、栄養、睡眠、疾患・治療の自己管理。

客観尺度も併用。

– 社会参加・環境 人間関係、地域資源、交通、住環境（段差・手すり・照明・動線）、経済状況。

– 不安・リスク 「いちばん心配なことは？」「何ができたら安心？」「最悪のシナリオは？」
– 具体的質問例
– 3か月後に達成したいことは何ですか？

– 誰と、どこで、どのくらいの頻度で過ごしたいですか？

– 支援が役立っていると感じるサインは？

– 推奨ツール（例） Barthel Index、Lawton IADL、MMSE/MoCA、PHQ-9、GAD-7、EQ-5D、WHOQOL、KCL（基本チェックリスト）、NPI、PAINAD。

目標設定はGAS、ICFで紐づける。

家族アセスメント（介護者の思い・ニーズ）

– 役割・関係性 介護の分担、キーパーソン、意思疎通、距離感と境界。

– 介護負担と健康 身体的・心理的・社会的・経済的負担、睡眠、通院、就労調整、ケアの限界点。

– 期待・価値・不安 本人への希望、安全観、リスク許容度、介護継続の条件。

– 資源 親族・近隣・友人、地域包括、医療機関、事業所、レスパイト、補助制度。

– 学習ニーズ 疾患理解、介護スキル、BPSD対応、福祉用具、金銭・権利擁護。

– 質問例
– 介護で最も大変な時間帯・場面は？

– どの支援があれば続けられると感じますか？

– 緊急時の連絡・判断はどうしますか？

– 推奨ツール 介護負担評価（J-ZBI）、家族機能の把握にジェノグラムとエコミラム、CFAM/CFIMの視点。

アセスメントを「共有理解」に統合する

– 要約と確認（Teach-back） 支援者が理解した内容を要約して本人・家族に確認。

「抜けている点は？」「表現を変えたい点は？」
– 可視化 価値カードや優先度マトリクス（重要度×実現可能性）、ICFマッピング、リスクマップを使い合意しやすくする。

– 優先順位づけ 「今すぐ必要」「近いうちに」「将来的に」の3層で整理。

短期で効果が実感できる目標を1つ入れると動機づけが高まる。

– 強みの再確認 家族・地域・本人の強みを具体化し、役割分担の土台にする。

共通目標の設定（SDMとSMART）

– SDMの基本ステップ
1) 選択肢があることを共有（方針やサービス、何もしない選択も含む）
2) エビデンス・利害・リスク・負担を中立に提示（ピクト図やAbsolute riskで）
3) 本人と家族の選好を引き出す（何を得たい/避けたいか）
4) 共同で意思決定し、役割と責任を明確化
– SMART原則で記述 Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time-bound。

– 生活参加に紐づける ICFの「参加」の視点から、「歩ける」ではなく「週1回、近所の喫茶店へ自分で行く」など行動文で表現。

– 成果指標の2層化
– アウトカム指標 参加・QOL・負担軽減（例 週1回の外出継続、J-ZBI 変化、EQ-5D改善）
– プロセス指標 介護導線改善、服薬アラーム導入、家族のレスパイト確保回数
– Goal Attainment Scaling（GAS） 目標に対する達成レベルを-2〜+2で定義して共有。

達成感が可視化され、再アセスメントに有効。

– 例（本人の希望と家族の安心を両立）
– 目標 「3か月以内に、毎週水曜午前に自宅から徒歩で喫茶店へ一人で行き、帰宅まで安全に完了する」
– 条件 転倒リスク低減の環境調整、見守りアプリ・時間限定、初回は同行し手順確認、万一の合言葉と連絡手順を家族と合意
– 指標 4回/月の達成、転倒・徘徊なし、本人満足度7/10以上、家族不安VASが6→3に低下

葛藤や価値の衝突への対応

– 価値の明確化 本人の自律・尊厳 vs 家族の安全・負担軽減を言語化し、両立の余地（リスク低減策）を探索。

– 対話スキル
– MI（動機づけ面接）の開かれた質問・是認・反映・要約
– NURSE（感情への共感表明）、「今の不安はもっともです」
– スケーリング質問（0〜10）で安全感・自信度を見える化
– リスクの共有意思決定 ポジティブ・リスクテイキング（安全対策を講じて望む生活を試す）。

合意内容は文書化し、見直し時期を設定。

– 能力評価と支援付き意思決定 判断能力が揺らぐ場合は、情報の簡素化・視覚化・時間を分ける・代替提案などで意思を支える。

必要時は家族・代理人・成年後見等と倫理的検討会。

– 第三者調整 サービス担当者会議、地域包括、倫理カンファレンス、主治医・MSW・訪問看護の同席。

虐待や深刻な負担が疑われる場合は保護・相談体制を優先。

実施・モニタリング・再アセスメント

– 実施計画 誰が・いつ・どこで・何を・どの頻度で。

緊急時対応、連絡経路、責任分担。

家族への教育とハンドオフ資料。

– モニタリング 2〜4週で初回評価、以後は月次など。

主観（本人・家族のSatisfaction）と客観（指標・イベント）を両輪で。

– データ活用 GASスコア、J-ZBI、EQ-5D、転倒件数、外出実績、服薬遵守率などをダッシュボード化。

– 再アセスメント 状態変化、季節・環境変化、目標達成/未達要因を分析し、仮説を更新。

小さな成功の承認と次の一歩の合意。

記録・コミュニケーション

– ナラティブ＋構造化の併用 本人の言葉を引用しつつ、ICF/SMART/GASで構造化。

– Teach-backの記録 合意内容、本音の懸念、保留事項、見直し時期。

– 情報共有 同意の範囲で多職種に要点を簡潔に共有（1ページサマリー）。

根拠（代表的な理論・ガイドライン・エビデンス）

– 本人中心・家族中心ケア NICEや各国ガイドラインは、QOL・満足度・アドヒアランス改善と関連。

家族への介護者アセスメントの必要性は国際的合意。

– 共有意思決定（SDM） ElwynらのモデルやAHRQ SHAREアプローチは、医療意思決定の質・納得感を高めるエビデンスがある。

– ICF（WHO, 2001） 目標を「活動・参加」へ紐づける枠組み。

生活機能の全体把握に有用。

– Goal Attainment Scaling（GAS） リハ・在宅での個別化目標の測定に広く用いられ、患者中心アウトカムを可視化できる。

– 動機づけ面接（MI） 行動変容の促進に有効。

介護・慢性疾患の自己管理支援で効果が示唆。

– 家族アセスメント/介入モデル（CFAM/CFIM） 家族構造・機能・発達を多面的に捉え、介入の焦点設定に役立つ。

– 介護負担尺度 J-ZBI 日本語版の信頼性・妥当性が検証され、家族負担の評価に標準的。

– 日本のケアマネジメント手引き（厚生労働省） インテーク→アセスメント→目標設定→サービス担当者会議→実施→モニタリング→再アセスメントの循環を示し、本人の意向の尊重と家族支援の両立を明記。

– 人生の最終段階の意思決定支援（ACP）ガイドライン（厚生労働省） 本人の価値観に基づく意思決定プロセスと家族・多職種の関与、記録・見直しの重要性を示す。

– 高齢者包括的機能評価（CGA） 多領域評価により転倒・入院・施設入所のリスク低減や機能維持に寄与するエビデンス。

参考情報（代表例）
– WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), 2001.
– Elwyn G, et al. Shared Decision Making models; AHRQ SHARE Approach.
– Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing.
– Wright & Leahey. Calgary Family Assessment/Intervention Model.
– Turner-Stokes L. Goal Attainment Scaling in rehabilitation.
– 日本語版Zarit介護負担尺度（J-ZBI）妥当性検証研究。

– 厚生労働省 介護支援専門員実務研修テキスト/ケアマネジメント手引き、人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン、地域包括ケア関連資料。

– interRAI（HC/CA）やKCLなどの標準化アセスメント。

まとめ
– 丁寧なアセスメントは「関係づくり」「本人・家族双方の物語と強みの把握」「優先順位の共有」「SDMに基づくSMART目標の設定」「小さな成功の可視化と再アセスメント」という循環で成り立ちます。

– ICF、SDM、MI、GAS、CFAMといった理論・ツールを場面に合わせて組み合わせ、数値と語りの両方で進捗を捉えることが、本人の望む暮らしと家族の安心の両立に有効です。

– 合意形成が難しい時ほど、価値の言語化、リスクの共有意思決定、第三者のファシリテーション、定期的な見直しが鍵になります。

必要であれば、具体的なケース（例　独居高齢者の外出希望と家族の安全不安が衝突する場面）に即した面談質問や目標文のひな形、評価票のサンプルも作成します。