訪問介護が紡ぐ「その人らしい暮らし」——本人理解から自立支援・安全確保、地域連携、事例と展望まで

ご質問の「訪問介護スタッフが支える“その人らしい暮らし”」について、用語の意味、訪問介護における位置づけ（事実上の定義）、実務での具体化の方法、そして根拠を整理して詳述します。

1) “その人らしい暮らし”とは何を指すか
“その人らしい暮らし”は、単に安全に生活できることやADL（食事・排泄・入浴など）の維持だけを意味しません。

本人の価値観・人生史・役割・人間関係・習慣・楽しみ・文化的背景を尊重し、本人の選択と自己決定のもとで、住み慣れた地域・住まいで日々を積み重ねていける状態を指します。

具体的には次の要素が含まれます。

– 自己選択と自己決定の尊重（何を、いつ、どこで、どのように行うかを本人が選べる）
– 生活史と継続性の維持（食の好み、起床・就寝リズム、こだわりの家事手順、地域の役回りなどの継続）
– 役割と参加の回復・維持（家族内や地域での役割、趣味活動、近所づきあい）
– 尊厳あるリスクの容認（完全な無リスク化ではなく、本人が納得して選ぶ小さなリスクを支えつつ管理する）
– 心身機能だけでなく「活動・参加」を広く捉える視点（ICFの考え方）
– 文化・宗教・ジェンダー・ライフスタイルの尊重（食習慣、装い、宗教的実践など）
– 最期までの意思の尊重（ACP　人生会議を通じて望む療養・看取りの形を反映）

要するに「できることを奪わない」「その人ならではの意味のある生活」を、可能な範囲で続けられるようにすることです。

2) 訪問介護ではどう定義されるか（制度上の位置づけ）
法律や省令に“その人らしい暮らし”の一語一句の定義があるわけではありません。

しかし、訪問介護の根拠法・基準・政策は、その趣旨を明確に示しています。

訪問介護における事実上の定義は、以下の理念と基準の組み合わせから導かれます。

– 基本理念（介護保険法）　「尊厳の保持」と「自立支援」。

介護保険制度は、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営めるよう、本人の選択に基づく総合的支援を旨としています。

ここでいう尊厳と自立は、本人主体・選択尊重・生活の継続性の確保を意味します。

– 訪問介護の運営基準（厚生労働省令）　「利用者の心身の状況、置かれている環境及び意向を踏まえ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるように行うこと」「個別の訪問介護計画を作成し、同意を得て提供すること」「関係職種と連携すること」等が規定されています。

これはまさに“その人らしさ”の実装指針です。

– 政策目標（地域包括ケアシステム）　厚労省は「住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで」を公式に掲げ、在宅を基軸に本人主体の暮らしを支える体制整備を進めています。

– 自立支援型ケアへの転換　訪問介護は「お世話型」から「自立支援型」へ。

2018年以降の見直しでは、見守り的援助の位置づけ明確化、生活機能向上連携加算など、利用者の活動・参加を高める援助を評価する方向に舵が切られています。

これらから、訪問介護における“その人らしい暮らし”は「本人の意向と生活史に根ざした個別計画に基づき、住み慣れた地域・住まいで、その人の能力を活かして自立的に日常生活（活動・参加を含む）を営み続けられる状態」と言い換えられます。

3) 訪問介護で“その人らしさ”を支える具体的実践
– 本人の価値観・意向の把握（アセスメント）
利用開始時と定期的に、課題分析標準項目等を用い生活歴、役割、好み、こだわり、何を大切にしているかを聴き取ります。

家族の意向に偏らず、本人の声を中心に。

意思表出が難しい場合は意思決定支援（観察、代弁、過去の選好、ACP）を活用。

– 目標設定と個別計画（ICFの視点）
ADLだけでなくIADL（買い物、料理、金銭管理）や参加（友人訪問、地域行事）を含めた目標を設定。

例　「毎朝自分でドリップコーヒーを淹れる」「週1回、近所の将棋仲間の集まりに参加する」。

達成可能で具体的、本人の意味がある目標に。

– 援助の技法（Do forからDo withへ）
「代行する」から「できる部分は一緒に」「方法を工夫して自分で」を基本に、段階づけと環境調整で遂行できる形に変換。

自助具、手すり、スライディングシート、調理器具の工夫などを活用。

– 住環境・福祉用具・栄養口腔の連携
福祉用具専門相談員、PT/OT、管理栄養士、歯科衛生士と連携し、転倒予防と同時に活動の幅を広げる環境を整える。

住環境整備（住宅改修）で「やりたい活動」を可能にする。

– 社会参加の支援
デイサービス、サロン、地域ボランティア、移動支援と連携し、閉じこもりを防ぎ、本人が「人とつながる」「役割を持つ」機会をつくる。

通院等乗降介助や見守り的援助を活かす。

– リスクと自律のバランス
転倒ゼロを最優先して全てを禁止するのではなく、「どうすれば安全に挑戦できるか」を検討。

危険性の説明、同意、手順の標準化、緊急時連絡体制などで「尊厳あるリスク」を支える。

– 記録・モニタリング・PDCA
月次のモニタリングで目標達成度と満足度を確認し、計画を更新。

LIFE（科学的介護情報システム）や生活機能向上連携加算を通じて、科学的指標（歩行、口腔、栄養等）に基づく改善サイクルを回す。

– 多職種・家族との協働
ケアマネ、訪問看護、リハ、主治医、薬剤師、家族と情報共有。

家族には「自立支援の視点」を説明し、過介護の回避と役割分担を調整。

必要に応じ自費サービスや地域資源も活用。

4) 成果の捉え方（評価指標の例）
– 本人報告のQOL・満足度（例　生活満足度の向上、笑顔や会話の増加）
– 具体目標の達成度（例　週1回の将棋参加が3か月継続）
– 生活機能の維持・改善（BI、歩行速度、口腔機能、栄養指標の改善）
– 介護度の維持・改善、入院・急変の減少
– 家族介護負担の軽減、ケアの継続可能性の向上

5) 短い事例イメージ
– 料理へのこだわりが強いAさん　ヘルパーが完全代行から「下ごしらえ補助＋安全確認」へ変更。

IH導入、包丁はギザ刃から安全ナイフへ。

結果、週3回は自分の味噌汁を自分で作れるようになり、食欲と会話が増加。

– 認知症のBさん　毎日同じ散歩コースが安心。

見守り的援助で時間・コースを固定し、ランドマーク写真カードを携行。

帽子と靴を用意する“出かけ前の儀式”をルーチン化。

外出が継続でき、昼夜逆転が改善。

6) 根拠（法令・制度・ガイドライン・理論）
– 介護保険法の基本理念
介護保険法は「要介護状態になっても、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにする」ことを目的とし、利用者の尊厳の保持（尊厳の保持）と自立の支援（自立支援）を基本理念として掲げています。

本人の選択に基づくサービス提供と、居宅における生活の継続を重視する趣旨です。

– 指定居宅サービス等の人員、設備及び運営に関する基準（厚生労働省令）
訪問介護の提供にあたって、利用者の心身の状況、置かれている環境、及び意向を踏まえ、可能な限り居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう行うこと、個別の訪問介護計画を作成し同意を得て提供すること、関係職種と密接に連携すること等が規定されています。

これは“その人らしさ”の制度的担保です。

– 地域包括ケアシステム（厚生労働省）
厚労省は「住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができる地域包括ケアシステムの構築」を公式目標とし、在宅生活の継続と本人主体の暮らしの尊重を政策として明確化しています。

– 自立支援型サービスの評価
生活機能向上連携加算や科学的介護推進体制加算（LIFE）など、活動・参加、口腔・栄養・歩行等の機能向上を多職種連携で図る取組が評価され、在宅での「できることを増やす」ケアが推進されています。

– ICF（国際生活機能分類　WHO）
日本の介護・介護予防政策やアセスメントはICFの枠組み（心身機能・活動・参加・環境因子）を参照し、機能だけでなく活動・参加を重視します。

これが“その人らしい暮らし＝活動と参加の実現”の理論基盤です。

– 認知症施策（新オレンジプラン、認知症施策推進大綱）
本人主体・意思の尊重・地域共生を強く打ち出し、在宅での本人らしさの維持が政策に位置づけられています。

– パーソン・センタード・ケア（Kitwoodら）
学術的にも、本人中心のケアは満足度、行動・心理症状の軽減、QOLの向上に寄与することが示されています。

訪問介護の実務に広く取り入れられている考え方です。

– 権利条約等の背景
日本が批准する国連障害者権利条約は、本人の意思決定の尊重、地域での暮らしへの包摂をうたっており、高齢・障害分野に共通する「本人の暮らしの主体性」を支える理念的根拠となっています。

まとめ
訪問介護における“その人らしい暮らし”は、法令上の単語として厳密定義があるというより、「尊厳の保持」「自立支援」「本人の選択尊重」「居宅での生活継続」を核とする制度理念と運営基準に裏づけられた実践概念です。

実務では、本人の価値観や生活史に根ざした個別計画を作成し、ICFの視点で活動・参加を回復・維持する支援を、環境調整や多職種連携、リスクマネジメントとともに進めます。

これにより、単に“できなくなったことを代行する”のではなく、“できることを増やし、やりたいことに近づける”ケアが実現し、結果として「住み慣れた地域で自分らしい暮らしを最期まで」支えることにつながります。

「その人らしい暮らし」を訪問介護で支える出発点は、本人の希望（ウォンツ）と生活歴（ナラティブ）を丁寧に聴き取り、医学的・生活機能的な情報と統合して、一人ひとりに合う目標と支援のやり方に落とし込むことです。

以下に、把握の具体的プロセスと計画への反映、運用の勘所、そして法令・研究に基づく根拠を詳述します。

把握のプロセス（何を、どう集めるか）

– 事前情報の収集と仮説立て
– 介護支援専門員（ケアマネ）の居宅サービス計画書第1表～第3表、主治医意見書、各種アセスメントを読み込み、疾患・ADL・生活課題の粗い仮説を立てる。

– 家族構成、キーパーソン、住宅形態、福祉用具の有無、通院状況、服薬状況を整理。

– 初回同席訪問でのラポール形成と同意
– ケアマネ同席で本人・家族にサービスの目的と方法、情報の取り扱いを説明し、インフォームドコンセントを得る。

プライバシー配慮（個人情報保護）を明確にする。

– 生活歴・価値観の聴き取り（ナラティブアセスメント）
– 生い立ち、職業歴、家事・役割、趣味・楽しみ、宗教や慣習、こだわり、これまでの危機の乗り越え方、支えになった人や場所、生活のリズム（起床・食事・入浴・外出）、大切にしている「いつものやり方」。

– 「何ができないか」より「何を続けたいか」「何が大事か」を中心に質問。

動機づけ面接の技法（OARS　開かれた質問・肯定・傾聴・要約）や、認知症の方にはバリデーションを用い、尊重的に引き出す。

– 機能・健康・環境の構造化アセスメント（ICFの視点）
– 身体機能・活動・参加、環境因子・個人因子を統合して捉える。

– 代表的ツール（事業所により選択）
– ADL　Barthel Index
– 移動・転倒リスク　TUG（Timed Up and Go）
– 栄養　MNA-SF
– 口腔　OHAT
– うつ　GDS-15
– 介護負担（家族）　J-ZBI
– 疼痛　NRS
– 褥瘡リスク　Braden Scale
– フレイル　基本チェックリスト（KCL）
– 認知機能は医療の所掌だが、既存評価（HDS-R等）の情報共有や生活上の観察で補足。

– 住環境・社会資源の把握
– 動線、段差、照明、手すり、浴室・トイレの安全、ガス・火器、冷蔵庫の中身、買い物動線。

自治会・サロン、デイ、配食、訪問看護・薬剤の有無。

福祉用具専門相談員や住宅改修業者と連携。

– 情報の裏付けと合意形成
– 家族・キーパーソンからの補足、本人と家族の意向不一致の調整。

多職種（看護、リハ、薬剤師、栄養、歯科、MSW）と情報共有。

– 望ましい最期や治療方針（ACP）
– 体調変化時の希望、代理決定者、連絡先、延命・入院の考え。

厚労省の意思決定支援ガイドラインに沿って段階的に。

支援計画への反映（どう文書化し実行に移すか）

– 計画の階層関係
– 居宅サービス計画（ケアマネ作成）の長期目標・短期目標に整合する形で、訪問介護計画書（事業所作成）に具体化する。

– 目標設定の原則
– ICFで「参加」中心に据え、SMARTで具体化。

目標達成尺度（GAS）でモニタリング可能にする。

例　「週2回の買い物に自力で同行して好きな食材を選べる」
– サービス内容の具体化
– サービス種別（身体介護・生活援助・通院等乗降介助）ごとの標準手順＋本人の「いつものやり方」を反映した留意点を書く。

– 入浴介助　好みの温度・順番、羞恥心への配慮、皮膚疾患の観察点
– 食事　嗜好、宗教的配慮、嚥下形態、食器の配置
– 整容・更衣　身だしなみのこだわり（髪型、化粧、髭）
– 掃除・洗濯・買い物　譲れない家事の役割の残し方
– 服薬支援　服薬カレンダー、残薬確認、薬剤師との連携
– リスクと尊厳の両立（Dignity of risk）
– 例　一人で外出したい希望に対し、時間帯・見守り方法・連絡手段を取り決め、合意のうえで段階的に実施。

– スケジュールと担当のパーソナライズ
– 生活リズムに合わせた訪問時間帯、同性介助の希望、少人数担当制で関係性を安定化。

– 環境調整・用具・住宅改修
– 手すり、滑り止め、ポータブルトイレ、見守りセンサー等を福祉用具専門相談員と選定し、計画に反映。

– 家族支援・教育
– 介護技術の助言、レスパイト提案、虐待・負担ハイリスクの早期対応。

介護保険外資源も含めた情報提供。

– 緊急時対応計画
– 連絡先、判断基準、持参物リスト、夜間体制、救急時の意思（ACP）の反映。

– 記録と情報共有
– 介護記録に、目標関連の観察項目（指標）を設定。

サービス担当者会議で共有し、変更時は速やかに計画書を改訂。

実施・評価・見直し（PDCA）

– 実施（Do）
– 手順の標準化と個別化の両立。

観察・記録の徹底。

ヒヤリハットの収集。

– 評価（Check）
– 月次モニタリング、GAS・ADL指標の変化、本人満足度（簡易尺度や面談）、家族負担の推移。

必要時は臨時の担当者会議。

– 改善（Act）
– サービス頻度や時間帯・担当者の調整、用具の再選定、他サービスの追加（リハ、デイ、栄養、口腔）。

状態変化（入退院、転倒、認知・気分変動）時は速やかに再アセスメント。

– 科学的介護（LIFE）の活用
– 栄養・口腔・排泄・ADL等のデータ提出・フィードバックを個別計画の改善に活用（加算要件該当事業所）。

コミュニケーションの技法と留意点

– 尊厳保持の態度
– 敬称、プライバシー配慮、選択肢の提示、同意を得る声かけ。

「できることを奪わない」支援。

– 認知症ケア
– パーソンセンタードケアの原則（人としての尊厳・関係・理解・環境）。

懐旧法やバリデーションで安心感を醸成。

– 文化・言語・感覚への配慮
– 方言、宗教食、行事、眼鏡・補聴器の適合、通訳や家族支援者の同席調整。

– 倫理と権利
– 自己決定、代理決定、リスク共有、記録の閲覧権。

家庭＝私的空間での支援だからこその説明責任。

具体的事例（要約）

– 82歳男性、COPDと変形性膝関節症。

「畑仕事を続けたい」
– 生活歴　元農家、朝型。

誇りは野菜づくり。

妻と二人暮らし。

– アセスメント　TUG 18秒、MNA-SF 10点（軽度栄養リスク）、SpO2低下あり。

段差多数。

– 目標　週2回、午前中に30分畑に出て水やりができる（GAS 0）。

– 計画　訪問前に吸入、酸素チューブ延長、安全確認→屋外同伴→休憩導入→食事・水分指導。

段差スロープ導入、四点杖選定。

妻の不安軽減のため緊急連絡手順を合意。

– 評価　4週で実施率75％、SpO2安定、満足度向上。

夏季は時間帯を早朝に変更し継続。

根拠（法令・ガイドライン・学術）

– 法令・運営基準
– 介護保険法　尊厳の保持と自立支援が基本理念。

居宅サービス計画と個別サービス計画の整合性を規定。

– 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（厚生省令第37号）　個別支援計画の策定、説明・同意、記録、サービス担当者会議、苦情対応、事故報告、虐待防止、個人情報保護を規定。

– 訪問介護の指定基準通知・解釈通知　アセスメントに基づく個別計画、変更時の見直し、身体拘束の適正化、緊急時対応の整備等。

– 厚生労働省等の指針
– 介護支援専門員実務研修テキスト／運営基準解説　アセスメント→計画→実施→モニタリングのプロセス、サービス担当者会議の役割。

– 医療・ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン（2018改訂）　ACPと意思決定支援の進め方、合意形成。

– 認知症施策推進総合戦略・パーソンセンタードケア推進資料　本人の意思尊重、ナラティブ重視。

– 身体拘束適正化のための指針　代替手段の検討と記録。

– 科学的介護推進体制加算（LIFE）　データに基づく個別計画の改善。

– 学術的エビデンス
– パーソンセンタードケアは、生活の質（QOL）と満足度を高め、BPSDや不必要な薬剤使用を減らすことがメタ分析で示されている（Brooker, 2004; Kitwood理論に基づく実装研究）。

– 在宅における多職種連携・個別化ケアは、入院・救急受診の減少、ADL維持、満足度向上と関連（Stokes et al., 2015 系統的レビュー）。

– 動機づけ面接は生活習慣・服薬・自己管理の改善に有効（Miller & Rollnick, 2013）。

– ICFに基づく目標設定は、本人報告アウトカムと機能改善の整合性を高め、GASで変化を捉えやすい（Turner-Stokes, 2009）。

– ACPは望まない医療の減少、家族のストレス軽減、ケア満足度の向上と関連（Detering et al., BMJ 2010）。

– 転倒・栄養・口腔等のリスク評価ツールの活用は有害事象の低減に寄与（多施設臨床研究・ガイドライン総説）。

– 実務倫理・権利
– 日本介護福祉士会倫理綱領　人権・自己決定・守秘義務・専門性向上。

– 高齢者虐待防止法　通報体制と早期介入の義務。

実装のコツ（よくある課題と対策）

– 本人と家族の意向がズレる
– 共通の目標を再定義し、短期間の試行（タイムリミット付きの安全配慮）で合意形成。

– 「危ないからやめて」の連鎖を断つ
– 危険そのものをゼロにするのではなく、リスクを見える化し、工程・環境を調整して「できる形」に変える。

– 記録が負担になり形骸化
– 指標を絞る、テンプレートを見直す、ICTで多職種と共有。

記録は「次回の行動指示書」にする。

– 介護者負担
– レスパイト、短期入所、訪問看護の併用。

J-ZBIで見える化し、ケア会議で優先度を上げる。

まとめ
– その人らしさは、生活歴と価値観の中にある。

これをナラティブとして丁寧に聴き、ICFの枠組みと科学的評価で構造化し、SMARTな目標と具体的手順に落とし込む。

実施後は、LIFE等のデータと本人の声でモニタリングし、PDCAで更新し続ける。

法令・ガイドラインが定めるプロセスに忠実であるほど、個別性は高めやすく、安全と尊厳の両立も実現しやすい。

結果として、QOL・満足度・安全のバランスが取れた「その人らしい暮らし」に近づく。

要点
– 自立支援と安全確保は対立ではなく「その人らしさ」を守るための両輪。

ICF（国際生活機能分類）の視点で、心身機能・活動・参加・環境の強みと阻害要因を可視化し、合意形成と最小限の制限で実行する。

– 訪問介護では「短時間・高頻度の気づき」と「環境調整・手順工夫」で大きく転倒・誤嚥・誤薬・入浴リスクを下げられる。

必要時はケアマネ、PT/OT、訪問看護、薬剤師、福祉用具専門相談員へ連携。

– 根拠は、転倒予防における多面的アセスメントと運動・住環境改修の有効性（Cochrane、学会ガイドライン）、服薬調整や栄養・口腔支援の効果、認知症の環境介入の有効性などに基づく。

まず押さえる価値観と進め方

– 本人中心・合意形成 何を「自分らしい」と感じているか（例 一人で入浴したい、好きな時間に調理したい）をCOPMやGAS、面接で明確化。

ゴールはSMARTで設定し、リスクは「説明–同意–最小化」の順で扱う（リスクテイク/最小拘束）。

– ICFで全体像把握 病名や年齢だけでなく、活動（立つ・歩く・入浴）、参加（仕事・地域）、環境（段差・照明・家族支援）を地図化。

禁止ではなく代替手段・補助具・順序変更で「できる形」に変換する。

– ダイナミックリスクアセスメント 訪問ごとに当日の体調・環境を点検し、作業前に一時的なリスク低減（声掛け、道具配置、休憩計画）を組み込む。

記録しPDSAで改善。

有効なアセスメント（訪問介護で実施/共有しやすいもの）
機能・移動・転倒

– 歩行・立ち上がりの観察（椅子からの立ち上がり時間、ふらつき、補助具適合）。

簡易指標としてTUG（立ち上がり—3m—回転—着座の所要秒数、13.5秒以上で転倒リスク高）やSPPB/5回起立の時間をPT/OTと共有。

– バランス・筋力 握力、つま先・踵立ち、片脚立ち秒数。

サルコペニア簡易チェックSARC-F。

– 転倒リスクスクリーニング 直近1年の転倒歴、利尿薬やベンゾ系などの薬、視力・めまい、環境要因（コード・段差・滑り）。

認知・遂行・気分
– 認知・注意の気づき（日時場所の見当識、手順抜け、二重作業の困難）。

必要に応じMoCA/MMSEは医療側に依頼。

– 抑うつ・不安（GDS-15、HADS）や睡眠質（PSQI）の聴取は転倒や活動性に影響。

ADL/IADL
– ADL バーセルインデックス、食事・更衣・入浴・排泄の自立度と要介助点。

– IADL ラウトンIADL（買物、調理、服薬、金銭管理、交通）で「一人では危ない工程」を特定。

栄養・口腔・嚥下
– 体重推移、MNA-SF、食欲、咀嚼・嚥下（むせ、食後湿性嗄声）、口腔内の清掃状況。

口腔機能（オーラルフレイル）の簡易評価（滑舌、舌圧の低下の兆候）。

服薬・疾病管理
– 服薬状況（飲み忘れ、重複、眠気）、多剤併用。

お薬カレンダーや一包化の有無。

降圧過多や鎮静薬は転倒と関連。

住環境
– HOME FAST等を参考に、段差、玄関・廊下の手すり、浴室の滑り・温度差、照明、動線の障害物、コンロ・火気、電気コード、ベッド高さ、トイレの立ち座り、夜間導線をチェック。

– センサー・見守り機器の受容性（倫理・同意）も確認。

皮膚・排泄
– 褥瘡リスク（Braden）、失禁の有無、便秘。

紙パンツのサイズ・装着の適合。

痛み・バイタルの変化
– NRSで痛み、ふらつき、呼吸苦、浮腫などの急性変化の観察と報告ライン。

介入の工夫（自立支援と安全の両立）
移動・移乗

– 環境整備 玄関・廊下・トイレ・浴室に手すり、段差解消、滑り止め、夜間足元照明、家具配置の最適化、カーペットの固定。

ベッド高さの調整、立ち上がり補助バー。

– 補助具 杖・歩行器の適合（高さ、先ゴム）、屋内外の使い分け。

必要時はPT/OTと再評価。

ヒッププロテクターの検討。

– 動作手順の再設計 立ち上がりは足幅・体重移動・前傾の声かけ、急がせない。

二重課題（歩行しながら会話）を避ける時間を設定。

– 運動 自宅での下肢筋力・バランス（オタゴ運動、椅子立ち上がり、踵上げ、片脚立ち、タンデム立位）を日課化。

週2–3回以上、漸増。

医療・リハと共有し安全域で。

入浴
– 温度とヒートショック 脱衣所・浴室の暖房、湯温は41℃以下、入浴前後の水分補給、入浴前の血圧急変に注意。

– 浴室改修 浴槽手すり、浴槽台・浴槽マット、シャワーチェア、滑り止め。

見守りレベルを本人と合意（声掛けのみ〜戸外待機〜部分介助）。

– 手順簡略化 洗体は座位で、届きにくい部位はロングハンドルブラシ、浴室内の物品の定位置化。

食事・嚥下・口腔
– 姿勢・一口量 30度以上の座位、頸部やや前屈、ムセ時は一時中断・交互嚥下、食後の口腔ケア。

– テクスチャ調整 とろみや刻みはST/医師の評価に沿って最小限で。

誤嚥予防のための水分形態も調整。

– 口腔 歯磨き支援、義歯適合確認、口腔湿潤。

これにより誤嚥性肺炎リスク低下。

– 栄養 タンパク質1.0–1.2 g/kg/日、ビタミンD不足の補正、少量高頻度。

食支度の工程分割で自立を保持。

服薬
– お薬カレンダー、曜日別ボックス、一包化、タイマー・音声リマインダ、服薬後のチェック・記録。

飲み忘れや重複の発見は薬剤師と共有。

– ベンゾ系・抗コリン・過度な降圧の見直しは医師へ提案（STOPP/STARTやBeers基準を参照した多職種連携）。

認知・遂行機能
– 生活の見える化 大型カレンダー、ホワイトボードの予定、引き出しや部屋のラベリング、色コントラストで迷いを減らす。

– ルーティン確立 同じ順序・同じ場所に物を置く。

工程ごとに休憩を挟み疲労低減。

– 徘徊・火の管理 IH調理器、コンロ自動消火、電気ポット、コンロカバー。

玄関に見守りセンサーや夜間アラート（同意の上）。

迷いが強い場合は外出同伴の時間を確保。

排泄
– 定時トイレ誘導、夜間動線の安全化、便座リフト、手すり。

便秘対策（水分・食物繊維・活動）。

痛み・睡眠
– 温罨法、軽いストレッチ、日中活動性向上で夜間の睡眠改善。

鎮痛はアセトアミノフェン優先、眠剤は医師と見直し。

緊急時対応
– 入浴・食事・歩行時の急変兆候をチェックリスト化。

連絡体制（訪看・主治医・家族）と受診目安を共有。

火の元・ガス栓・電源の最終確認。

実装プロセス（現場での手順）

– はじめの2–4週 集中的観察（転倒歴、ふらつき、服薬、環境、食事、排泄、口腔、睡眠）。

短期ゴールを設定（例 トイレ自立度を1段階上げる）。

– 介護計画書に「リスクと緩和策」を明記 例「一人入浴は原則可、入室前後で声掛け、浴室マット・手すり使用、めまい時は中止」。

– 多職種連携 ケアマネへ気づき報告→必要に応じてPT/OTの住宅訪問評価、訪看の嚥下・服薬確認、福祉用具貸与・住宅改修（手すり、段差解消、洋式便座など介護保険の対象）。

– モニタリング 転倒・ヒヤリハット、ADL/IADL、栄養・体重、口腔、服薬逸脱を毎月レビュー。

GASや本人満足度で「その人らしさ」を測定。

根拠（主なエビデンス・ガイドラインの要旨）

– 転倒予防 多面的アセスメントと運動（特にバランス・筋力）で転倒率低下。

オタゴ運動、太極拳、マルチコンポーネント運動に有効性。

環境改修と補助具適正化の併用が効果を増強（Cochrane、Sherringtonらのメタ解析、日本転倒予防学会ガイドライン）。

– 住環境・住宅改修 手すり・段差解消・照明改善は転倒と恐怖感を減らす。

HOME FAST等のチェックリスト使用でハザード同定が向上。

– 服薬最適化 高齢者の多剤併用とベンゾ系・抗コリン薬は転倒・認知低下と関連。

STOPP/START、Beers基準に基づく見直しで有害事象減少（日本老年医学会ガイドライン）。

– 栄養・サルコペニア MNA-SFで低栄養を早期同定、タンパク質補給と運動の併用で筋機能改善。

ビタミンDは欠乏例で転倒減少の報告。

– 口腔ケア 系統的レビューで口腔ケアの強化が誤嚥性肺炎を減らす（特に専門的口腔ケア介入）。

– 認知症の環境介入 視覚手掛かり、ルーティン化、危険家電の代替・自動オフ、見守り技術は事故を減らし自立度を維持（認知症ケアガイドライン）。

– 入浴の安全 低温やけど・ヒートショック対策（室温調整、湯温管理、声かけ）で事故減少（国内事故分析、行政の事故防止資料）。

– 介護予防 介護予防マニュアル（厚労省）の運動器・口腔・栄養の包括的介入はフレイル予防に有効。

訪問介護ならではの強みと留意点

– 強み 高頻度の短時間接触により「小さな変化」を早期に拾える。

生活文脈の中で環境・手順を即時に調整できる。

– 留意点 身体介護と生活援助の範囲を逸脱しない。

医療的判断は行わず、気づきは迅速に共有。

拘束・過剰監視は避け、本人の意思・同意・プライバシーを尊重。

事故発生時は事実と対処を記録し再発防止をチームで検討（ヒヤリハットの活用）。

まとめ
自立と安全を両立する鍵は、本人の価値を起点にICFで全体像を捉え、転倒・嚥下・服薬・住環境・認知・栄養の多面的アセスメントを行い、最小限の制限で最大の自立を引き出す具体的な工夫（環境、手順、補助具、運動、口腔・栄養、服薬整理）を組み合わせることです。

訪問介護は「日々の気づき」と「生活に即した微調整」でその実現に最も近い専門職です。

多職種とともに、合意されたリスクマネジメント計画を運用し、定期的にPDSAで見直すことで、安全性と「その人らしさ」を長期にわたり支えられます。

「その人らしい暮らし」を在宅で支える訪問介護の要は、本人・家族・医療・地域資源が同じゴールに向かって切れ目なく動くことです。

ここでは、連携を実効性あるものにする実務と仕組み、継続性を担保する方法、そして根拠（制度・ガイドライン・研究知見）をまとめます。

連携の出発点　本人中心・ICF・ACP

– 本人中心の目標設定
– 生活歴・価値観・望む暮らし（役割、趣味、居住場所）を言語化し、居宅サービス計画（ケアプラン）の長期目標・短期目標に落とし込む。

SMART（具体・測定・達成・関連・期限）で設定。

– ICF視点
– 心身機能だけでなく活動・参加、環境因子（住環境、家族体制、地域資源）を評価し、環境整備と社会参加の機会を計画に組み込む。

– ACP（アドバンス・ケア・プランニング）
– 病状の見通し、希望する治療・療養場所、緊急時の意思を本人・家族・医療と事前に合意。

訪問介護は日々の対話で価値観の変化を拾い、ケアマネ・医療へ速やかに共有。

家族との連携　介護力の可視化と負担軽減

– 介護者アセスメント
– 介護時間、就労、健康状態、睡眠、介護技術の習得度、感情的負担を把握。

ケアプランに家族支援目標を明記。

– 教育と共同実践
– 移乗・口腔・排泄・見守り等をヘルパーが手本→家族が実施→振り返りの順で繰り返す。

写真付き手順書を家庭内に掲示。

– 休息と代替手段
– デイ、ショートステイ、配食、福祉用具、住宅改修、通院同行、見守り機器等を最適化。

家族会や認知症カフェの紹介。

– 境界の明確化
– 訪問介護で実施可能な範囲と医行為の線引きを説明。

無理な要求・虐待兆候には事業所責任者・地域包括支援センターと連携。

医療との連携　早期発見・早期対応の設計

– 連絡体制の整備
– 主治医、訪問看護、薬剤師、リハ、歯科、栄養の連絡先一覧を作成。

緊急連絡基準（発熱、SpO2、意識、摂食量、排尿、創部）を閾値で明確化しSBAR形式で連絡。

– 服薬・栄養・口腔
– 一包化・カレンダー・残薬確認・相互作用の相談を薬剤師と。

MNA-SF等で栄養スクリーニング、栄養士と食形態・蛋白補給を調整。

口腔スクリーニング、歯科・口腔ケア連携。

– リハと福祉用具
– PT/OT/STの目標を日常生活の課題に埋め込み、ヘルパーが家庭内で反復練習。

用具の適合・再評価を定期化。

– 診療・入退院のトランジション
– 退院前カンファでケア手順・リスク・医療機器を共有。

退院当日～48時間の集中訪問と見守り計画を組む。

地域資源との連携　社会参加と安全網

– 地域包括支援センターを起点に、民生委員、社協、生活支援コーディネーター、認知症地域支援推進員とつながる。

– 「通いの場」やボランティア、就労的活動、移動販売や買い物支援、移動支援（福祉タクシー）を活用して参加目標を実現。

– 見守りネットワーク・緊急通報装置・災害時要支援者名簿の登録。

停電・断水を想定した個別避難計画を作成（在宅酸素等の備え）。

情報共有の仕組み化　見える化と標準化

– 共通ツール
– 連絡ノート（家庭⇔事業所⇔医療）、訪問介護計画書と手順書、緊急時対応マニュアル、服薬台帳、生活目標シート。

– 記録と指標
– SOAPで簡潔に記録。

ADL指標（Barthel/Katz）、口腔・栄養・褥瘡・認知の評価を定期測定し、変化を可視化。

– ICT連携
– 安否・バイタル・記録の共有アプリを活用。

写真・動画で環境や手順を共有（同意を得て個人情報を適切管理）。

– プライバシー・同意
– 共有範囲・目的を本人/家族へ説明し文書同意。

個人情報保護・医療情報ガイドラインに沿った運用。

継続性を担保する運用　PDCAと人材基盤

– 定例カンファ
– 月1回（または状態変化時）に本人・家族・ケアマネ・主要職種で15–30分のミニ会議。

目標進捗と課題、役割分担を更新。

– 早期警戒シグナル
– 体重減少、食事摂取低下、歩行速度低下、夜間頻尿、BPSDの兆候など“いつもと違う”リストを玄関に掲示。

– 標準手順と引継ぎ
– 生活介助SOP、写真付きチェックリスト、動画教材を整備。

人事異動・新人投入時の同行・OJT計画。

– 事業継続計画（BCP）
– 天災・感染症の際の訪問優先順位、代替人員、物資、遠隔支援の手順を策定・訓練。

よくある課題と打開策

– 情報が遅い/届かない
– 連絡基準を閾値で数値化、一次連絡先の一本化、既読確認を徹底。

週1の短時間ハドルを設定。

– 目標が縦割り
– 「本人の生活目標」に紐づけて職種目標を再配置。

例　外出再開＝疼痛管理（医師）＋筋力（PT）＋トイレ動線（用具）＋見守り（ヘルパー）。

– 家族の燃え尽き
– 休息の定期化、タスクの外注、肯定的フィードバックの提供、家族会の紹介。

– 医行為の線引き
– 介護職の範囲外は訪問看護へ。

喀痰吸引・経管栄養等は研修修了者・手順書・同意のもとで実施。

小さな事例イメージ

– 目標　「週1で近所の喫茶店に行きたい」
– 連携　医師が疼痛コントロール、PTが歩行練習、福祉用具で杖と手すり調整、ヘルパーが外出前後の段取りと見守り、薬剤師が眠気副作用を調整、家族が同行練習、地域包括が近隣のサロン情報を提供。

– 指標　10m歩行、NRS疼痛、外出達成回数。

3か月で達成し、本人の自信と家族のQOLが向上。

根拠（制度・ガイドライン・研究の要点）

– 制度・基準
– 介護保険法／指定居宅サービスの人員・設備・運営基準（省令）　居宅サービス計画に基づく個別計画の作成、他職種・他事業所との連携、状態変化時の速やかな連絡・報告、記録・モニタリングの義務が定められています。

– 地域包括ケアシステム（厚生労働省）　住まい・医療・介護・予防・生活支援を一体的に提供する政策枠組み。

市町村の在宅医療・介護連携推進事業で多職種連携、退院支援、地域資源の調整が推奨されています。

– 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン　ACPの実施と多職種の継続的対話の重要性を明示。

– 個人情報保護法・医療情報システム安全管理ガイドライン　情報共有時の同意・安全管理に関する根拠。

– 喀痰吸引等の制度（社会福祉士及び介護福祉士法等）　介護職が一定条件で実施可能な医行為の範囲と要件を規定。

– 事業の手引き・実務指針
– 在宅医療・介護連携推進事業の手引き（厚労省）　退院時共同指導、地域連携パス、カンファレンスの標準化、連絡体制整備の必要性を具体化。

– 科学的介護（LIFE）関連通知　口腔・栄養・ADL等のアセスメントとPDCAでアウトカム改善を図る枠組み。

– 研究知見（要旨）
– 国内外の系統的レビューや大規模研究では、在宅高齢者への多職種統合ケアは、入院・救急受診の減少、機能低下の抑制、満足度の向上、医療・介護費の適正化につながる傾向が繰り返し示されています。

– 訪問看護・訪問介護・主治医・薬剤師の連携による服薬適正化はポリファーマシーの解消、転倒・せん妄の減少に関連。

– 退院前後の集中的なトランジション支援は30日再入院率の低下に有効というエビデンスが蓄積。

– ACPの導入は、望まぬ救急搬送や延命処置の減少、在宅看取り達成と遺族満足度の向上に関連。

実装のチェックリスト（抜粋）

– 本人の生活目標とACPが文書化され、全関係者が共有している
– 連絡先一覧・連絡基準・SBAR様式が運用されている
– 家族の負担評価と休息計画がプランに入っている
– 栄養・口腔・排泄・活動の指標が定期的に記録されている
– 退院時は共同カンファと48時間以内の訪問が組まれている
– 緊急時・災害時の対応計画とBCPが整備されている
– 事例検討会で学習と改善（PDCA）が回っている

まとめ
訪問介護が「その人らしい暮らし」を継続的に支えるには、本人の価値観を核に、家族・医療・地域資源を“ひとつのチーム”に束ねる設計と運用が必要です。

目標の共有、早期警戒シグナル、標準化された情報共有、定期カンファ、家族支援、トランジション支援、そして科学的指標に基づくPDCA。

この一連の仕組みが機能すれば、生活の質を守りながら無理なく在宅を続ける力が高まります。

制度とエビデンスはその方向性を強く後押ししており、現場では“小さな合意と見える化”を積み重ねることが最大の近道です。

要点
– 訪問介護が支える“その人らしい暮らし”とは、本人の価値観・生活歴・役割を尊重し、住み慣れた地域と住まいでの「活動と参加」を保ちながら、必要最小限の支援で最大の自立を引き出すケアです（ICFの視点、パーソン・センタード・ケア、自立支援介護）。

– 成果は、QOLの向上、ADL/IADLの維持・改善、合併症・転倒・入院の予防、家族負担の軽減、在宅継続や看取りの実現などに表れます。

– 課題は、人材確保・定着、ケアの可視化（科学的介護/LIFE活用）、倫理的意思決定支援、多職種・地域連携、テクノロジー活用、災害・感染対応、評価と報酬の在り方など。

展望は、データに基づく質向上、地域共生社会での役割拡張、スキルミックスと教育強化、ICT/見守り機器の統合などです。

“その人らしい暮らし”の定義と訪問介護の役割

– 定義 本人の意思・価値観に基づく生活の継続（何を大切にしているか、どの役割を続けたいか、どんな最期を望むか）。

ICF（国際生活機能分類）の観点で、心身機能だけでなく「活動・参加」と「環境因子」を整える。

– 訪問介護の役割 身体介護・生活援助にとどまらず、生活全体のアセスメント、環境調整（福祉用具・住環境）、リスクマネジメント、社会資源調整、本人の自己決定の支援、家族へのコーチング、他職種・地域との橋渡し。

自立支援・重度化防止を中核に、最小介助・段階的自立化を図る。

具体事例から見える成果
事例1　独居・慢性疾患の方の「自分で料理したい」をかなえる

– 背景 COPDと軽度認知症、独居。

希望は「毎日、自分の味で味噌汁を作りたい」。

– 介入 調理手順の可視化（写真と手順カード）、火元センサーとIH導入、食材の小分けと配食連携、服薬カレンダー、短時間・高頻度の初期訪問で反復学習、換気や酸素療法に合わせた作業時間の調整。

OT・福祉用具専門相談員と同行訪問。

– 成果 週5回の自炊が再開。

Barthel Indexの一部項目（食事・移動）とIADLが改善。

むせ・体重減少が止まり、救急搬送が減少。

本人の満足と生活リズムの安定。

– 根拠の背景 自立支援介護では「栄養・水分・活動・排泄・口腔」の整備がADL維持改善に寄与することが報告。

LIFE（科学的介護情報システム）の集計でも、栄養スクリーニングと個別介入の実施群で機能低下が抑制される傾向が示されている。

事例2　認知症の方のBPSDを“意味のある活動”で緩和
– 背景 中等度認知症で夕方の不穏・徘徊が顕著。

過去の趣味は園芸。

– 介入 午後の訪問を増やし、ベランダ菜園を一緒に整える。

日中活動量の確保、軽い有酸素運動、近隣との見守り協定、GPS見守り機器導入、甘い間食の時間固定と水分促進。

環境刺激（照明・音）調整。

– 成果 夕方の不穏が減り、外出徘徊が月数回からほぼゼロに。

睡眠改善、家族の介護負担（Zarit尺度）が低下。

抗精神病薬の頓用が不要に。

– 根拠の背景 パーソン・センタード・ケアはBPSDの軽減と身体拘束の低減に資することが国内外で検証。

新オレンジプランや身体拘束ゼロの取り組みでも、生活歴を基にした活動の意味付けが効果的とされる。

事例3　在宅看取りの実現（末期がん）
– 背景 本人・家族が「家で最期まで」を希望。

疼痛コントロールは訪問診療・訪問看護が中心。

– 介入 訪問介護は、清潔保持、排泄・体位変換、経口摂取の最適化（口腔ケア併用）、家族の手技支援、夜間の不安時の初動連絡体制、緊急時の意思確認（ACP）をケアマネ・訪看と共有。

– 成果 不要な救急搬送なく在宅で看取り。

家族の悲嘆反応が軽減し、グリーフケアに円滑につながる。

– 根拠の背景 地域包括ケアシステムの整備により在宅看取り支援は拡充。

ACPの実施は望まない医療の回避と満足度向上に寄与することが報告されている。

事例4　老老介護・ヤングケアラー世帯のレスパイトと継続支援
– 背景 90代と70代の老老世帯、娘は就労。

介護負担増大で限界感。

– 介入 訪問介護の生活援助で家事負担を代替し、ショートステイの計画的利用、通所リハビリ・配食・見守り機器を組合せ。

生活支援コーディネーターと地域住民ボランティア（買い物同行）を接続。

– 成果 在宅継続の自信回復、介護者の就労継続、虐待リスクの低下。

– 根拠の背景 介護者支援とレスパイトは在宅継続率を高め、うつ・バーンアウトを予防する国際的エビデンスがある。

日本でも家族支援の充実がケアプランの質指標として重視されている。

事例5　フレイル・サルコペニア予防（口腔・栄養・運動）
– 背景 体重減少、食思不振、転倒歴あり。

– 介入 たんぱく質を意識した食事提案、嚥下に配慮した献立、配食の活用、口腔体操・歯科連携、日常生活内運動（ながら筋トレ、見守り下での屋内歩行）、水分摂取リマインド。

– 成果 体重と握力の回復、転倒ゼロ、誤嚥性肺炎なし。

活動量増加で抑うつ傾向が改善。

– 根拠の背景 口腔ケアが肺炎発症を減らす国内研究、老年医学会のフレイル予防ガイドライン（栄養・口腔・運動の包括介入）で効果が支持される。

LIFEの口腔・栄養指標の活用で介入質が向上。

成果の類型と評価指標

– 本人のQOL 目標達成度、EQ-5D、WHO-5など主観的指標。

– 機能 Barthel Index、IADL、歩行速度、起立テスト。

– 予防・安全 転倒・誤嚥・褥瘡・救急搬送・入院の発生率。

– 認知症ケア BPSD（NPI、DBD）、身体拘束・抗精神病薬使用の有無。

– 栄養・口腔・排泄 体重、MNA-SF、口腔機能、排泄自立度。

– 在宅継続 介護度の維持・改善、在宅看取りの実現、施設入所回避期間。

– 介護者 負担感（J-ZBI）、就労継続、うつ指標。

– サービスの質 LIFEデータ提出・フィードバック活用、事故・ヒヤリの減少、満足度。

今後の課題

– 人材確保・定着とスキルミックス 介護人材の不足、離職率の高さ。

処遇改善とキャリアラダー（初任者→実務者→介護福祉士）、認知症・口腔・栄養・福祉用具・リスクマネジメントなど専門教育の強化。

外国人材の定着支援（言語・文化・教育）も重要。

– 科学的介護（LIFE）の実装深化 データ入力の負担と現場活用のギャップ。

フィードバックをケア会議で使い、個別目標と紐付ける運用設計が課題。

アウトカム偏重が「やさしい失敗（リスクテイキング）」を阻害しない配慮が必要。

– 多職種・地域連携 訪問看護、リハ、歯科、薬局、ケアマネ、生活支援体制整備（協議体）との協働の標準化。

情報連携（ICT記録の相互運用、同意に基づく共有）、緊急時プロトコル、ACPの早期開始。

– サービス範囲と制度の壁 生活援助の範囲の硬直化が生活の質を損なう懸念。

予防から看取りまで切れ目ない支援、小規模多機能・看多機・定期巡回との役割分担。

重層的支援体制整備や地域共生社会の中で、生活困窮、8050問題、精神疾患併存、ヤングケアラーなど複合課題への対応。

– 倫理・権利擁護 認知症の意思決定支援、リスクと自己決定のバランス、身体拘束・薬物的抑制の回避、虐待予防。

成年後見・日常生活自立支援事業の適切活用。

– テクノロジーの実装 見守りセンサー、GPS、服薬支援、転倒検知、遠隔家族連絡、記録の音声入力やAI要約。

効果検証とプライバシー配慮、コスト・研修・保守も含めた導入設計が課題。

– 感染症・災害への強靭性 事業継続計画（BCP）、防災計画、平時からの備蓄・訓練。

孤立世帯の特定と安否確認ネットワークづくり。

– 評価と報酬 自立支援・重度化防止インセンティブの設計。

アウトカム評価を本人の希望と整合させ、重症者や社会的弱者を選り好みしない倫理的枠組みが必要。

展望（実務での具体策）

– ナラティブに基づくゴール設定 「何をできるようになりたいか」を本人語りで明確化し、LIFE指標と二重化して追跡。

– ミニマム支援・段階的自立化 手伝いすぎを避け、作業を分割・環境調整・反復練習で「できる」を広げる。

– 口腔・栄養・運動・排泄の“4本柱”の標準化 介入パッケージ化して新人でも実践可能に。

歯科・薬剤師・PT/OTと同行訪問を仕組化。

– 家族支援の定例化 介護技術のコーチング、レスパイト計画、介護者の健康チェック、危機時の連絡網。

– ICT・センサーの統合 記録の簡素化、データの見える化、家族・多職種との共有ダッシュボード。

小規模でも始められる低コストソリューションから段階導入。

– 地域資源とのハイブリッド 通いの場（フレイル予防）と訪問を往復させ、買い物・配食・見守り・移動支援を編み合わせる。

生活支援コーディネーターと定期協働。

– 人材育成 認知症・口腔・栄養・福祉用具・虐待予防・ACPの院内認定コース化。

OJTと事例検討、LIFEフィードバック会議のルーチン化。

– 質の可視化 事業所レベルでアウトカムダッシュボード（転倒率、口腔・栄養評価実施率、在宅継続、満足度）を公開し、継続的改善（CQI）を回す。

主な根拠・参照の方向性
– 厚生労働省
– 介護保険制度と地域包括ケアシステムに関する通知・白書
– 自立支援・重度化防止の取組、自治体インセンティブ事業の評価報告
– 科学的介護情報システム（LIFE）の手引き・フィードバック資料（栄養・口腔・排泄・ADL等）
– 認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）、身体拘束ゼロ関連通知
– 介護給付費等実態調査、介護事業状況報告
– 日本老年医学会・関連学会
– フレイル・サルコペニア予防ガイドライン（栄養・運動・口腔の包括介入）
– 口腔ケアによる誤嚥性肺炎予防のエビデンス（国内研究の蓄積）
– 家族介護・レスパイトの効果
– Zarit負担尺度等を用いた国内外の研究知見（家族支援が在宅継続・QOLに寄与）
– ICT・見守り機器
– 介護ロボット・見守りセンサーの導入実証（労務負担軽減・夜間安全性向上の報告）

まとめ
訪問介護が実現する“その人らしい暮らし”は、単なる家事・身体介助ではなく、本人の物語と目標に沿って「活動と参加」を支える実践です。

具体事例が示す通り、意味のある目標設定、生活環境の調整、ミニマム支援、家族・地域・多職種との協働、科学的指標の活用が重なることで、QOLの向上と重度化防止、在宅継続、看取りの希望実現が可能になります。

今後は、人材・データ・連携・倫理・テクノロジーの課題に取り組み、可視化されたアウトカムに基づく継続的改善を進めることで、地域共生社会の中核としての訪問介護の価値が一層高まっていくと考えられます。